Базовое руководство по мониторингу нервов с помощью серии приборов NIM 3.0

nim_neuro_3Компания «Медтроник ЭНТ» (Medtronic ENT) разработала это базовое руководство по мониторингу целостности нервных волокон с помощью серии приборов NIM™ 3.0 System, для того чтобы помочь упростить процедуры настройки. Серия NIM 3.0 System включает приборы NIM-Response® 3.0 и NIM-Neuro® 3.0.

В каждом разделе приведены специализированные протоколы, обязательные для выполнения, и следующая информация: задачи мониторинга, размещение электродов, значения импеданса, значения разности, пороговые значения и диапазон стимуляции, а также образцы ответов.

ВНИМАНИЕ: Данный документ не может заменить медицинского заключения хирурга или знания анатомии и физиологии нервной системы. Мониторинг нервных волокон не препятствует хирургическому разделению нервов. Мониторинг нервов с помощью приборов серии NIM 3.0 System или другого оборудования является вспомогательным техническим методом и не заменяет навыков, опыта и анатомических познаний хирурга.

Дополнительные инструкции, относящиеся к любому оборудованию, которое упомянуто в данном руководстве, пользователь может найти в Инструкциях по эксплуатации приборов компании «Медтроник ЭНТ». Обязательные практические тренинги и умение проводить мониторинг ЭМГ и вызванных потенциалов в хирургической практике дополняют знания хирурга об анатомии нервов и помогают сохранить функцию нервов во время хирургических вмешательств.

 

1. Интракраниальный мониторинг (основание черепа)

Процедуры

  • Опухоли мостомозжечкового угла
  • Вестибулярная шваннома (невринома слухового нерва)
  • Микрососудистая декомпрессия
  • Резекция тройничного нерва
  • Рассечение вестибулярного нерва

Операции на основании черепа могут сопровождаться риском повреждения того сегмента лицевого нерва (VII пара черепных нервов), который проходит от ствола мозга через внутренний слуховой канал. Опухоли могут располагаться либо вблизи ствола мозга, либо внутри внутреннего слухового канала и часто непосредственно связаны с лицевым нервом. Для того чтобы удалить опухоль, может возникнуть необходимость просверлить отверстие в кости, что может привести к нагреванию и повреждению нерва. Иссечение нервов часто предполагает непосредственные манипуляции, натяжение или тракции лицевого нерва. В этом отделе лицевой нерв не имеет миелиновой оболочки, поэтому даже небольшая стимуляция отразится на электромиограмме (ЭМГ).

В случае если риску подвергаются другие двигательные черепные нервы, можно разместить дополнительные электроды для мониторинга ЭМГ-активности соответствующих мышц. Во время операций на основании черепа часто проводится мониторинг функции таких черепных нервов, как тройничный нерв (V пара черепных нервов) и блуждающий нерв (X пара черепных нервов).

Как правило, при проведении тока непосредственно через кость требуется сила импульса 1,0 мА на каждый миллиметр кости над нервом. Проведение тока через мягкие ткани обычно требует установки силы тока не менее 0,8 мА.

Задачи мониторинга

Локализация, идентификация и картирование нерва.

Результат мониторинга

Для хирурга крайне важно проверить целостность нерва перед ушиванием раны путем стимуляции нерва, ближайшего к месту локализации опухоли ПЕРЕД операцией и ПОСЛЕ операции.

2. Внутривисочный мониторинг

Процедуры

  • Декомпрессия лицевого нерва
  • Мастоидэктомия
  • Тимпанопластика
  • Кохлеарная имплантация
  • Транслабиринтный доступ к задней черепной ямке
  • Лабиринтэктомия

Лицевой нерв может подвергаться риску во время операций на височной кости, поскольку точное расположение нерва у разных пациентов варьирует. Это в особенности актуально в случае ревизии. В целом эти процедуры носят «молчаливый» характер и не сопровождаются большим количеством артефактов.

Интраоперационный мониторинг целостности лицевого нерва (IFNM) позволяет хирургу избежать воздействия на нерв. В случае, если операция требует значительного сверления кости, нерв может быть поврежден за счет нагрева. При декомпрессии нерва IFNM может помочь точно обнаружить, в какой части нерва требуется декомпрессия.

Задачи мониторинга

Локализация, идентификация и картирование нерва.

Результат мониторинга

Для хирурга крайне важно проверить целостность нерва перед ушиванием раны путем стимуляции во время операции.

3. Экстратемпоральный мониторинг

Процедуры

  • Паротидэктомия
  • Иссечение поднижнечелюстной слюнной железы
  • Удаление опухолей головы и шеи
  • Врожденная атрезия ушной раковины

Наиболее частым показанием к мониторингу целостности лицевого нерва среди этой группы операций является паротидэктомия. Лицевой нерв входит в околоушную слюнную железу в виде одного пучка, а затем в теле железы разделяется на пять ветвей. Для мониторинга определенной верви нерва следует помещать электроды в мышцу, которую она иннервирует. Здесь нерв приобретает миелиновую оболочку, поэтому обычно для получения ответа требуется большая сила импульса.

В целом паротидэктомии относятся к «шумным операциям» в связи с возможными манипуляциями на нерве во время тупого выделения. Кроме того, электроды располагаются в непосредственной близости к месту хирургического вмешательства.

Задачи мониторинга

Локализация, идентификация и картирование нерва и его ветвей.

Результат мониторинга

Для хирурга крайне важно проверить целостность нерва перед ушиванием раны путем стимуляции проксимальнее места локализации опухоли ПЕРЕД операцией и ПОСЛЕ операции.

4. Удаление опухолей шеи

Процедуры

  • Тиреоидэктомия
  • Паратиреоидэктомия
  • Радикальная резекция опухолей шеи
  • Переднешейный спондилодез
  • Загрудинный зоб
  • Гемитиреоидэктомия

Интраоперационный мониторинг возвратного гортанного нерва – ветви блуждающего нерва (X пары черепных нервов). Эти операции могут относиться к «шумным операциям» в связи с возможными манипуляциями на нерве во время тупого выделения. Кроме того, наконечник ЭМГ находится в непосредственной близости от места хирургического вмешательства, что может привести к образованию артефактов.

Может использоваться эндотрахеальная ЭМГ-трубка, как и при тиреоидэктомии. Непосредственная стимуляция возвратного гортанного нерва может оказаться невозможной, так как он не всегда обнажается. Однако серия NIM 3.0 System позволяет пассивно мониторировать состояние тракции и давления на нерв, что в особенности полезно в тех случаях, когда вводится и раскрывается ретрактор Томпсона.

Задачи мониторинга

Картирование нерва, мониторинг эффектов манипуляций на нерве и проверка целостности нерва

Результат мониторинга

Для хирурга крайне важно проверить целостность нерва перед переходом к иссечению противоположной доли и перед ушиванием раны. Стимуляцию следует проводить проксимальнее и дистальнее места локализации опухоли.