Эндовенозное лазерное лечение при первичном варикозе вен нижних конечностей

D. Van den Bussche,N.Moreels, J.De Letter,M. Lanckneus

Абстракт

Венозная недостаточность нижних конечностей является часто встречающейся патологией. Успешное лечение поверхностной венозной недостаточности почти всегда включает необходимость устранения недостаточности сафено-феморального соустья с коррекцией рефлюкса поверхностной вены.

Стандартная процедура состоит из лигирования и стриппинга ( флебэктомии) большой подкожной вены в комбинации с дополнительной мини-флебэктомией , а также( при необходимости) лигированием несостоятельных перфорантов. Хотя стандартная процедура широко известна и признана, послеоперационные осложнения и ограничения активности пациентов достаточно высоки. В этом контексте нашли свое развитие и признание минимально-инвазивные чрезкожные внутрисосудистые методики для повышения комфорта для пациентов и для более быстрого возвращения к работе.

Введение

Венозная недостаточность нижних конечностей широко распространенная медицинская проблема, поражающая 25% женщин и 15% мужчин в США( 1).

Пол, беременность, гормоны, ожирение, возраст, силы гравитации при продолжительном статическом вертикальном или сидячем положении – общеизвестные факторы способствующие появлению и прогрессированию первичного варикоза вен нижних конечностей ( 2,3).

Нелеченная венозная недостаточность вызывает серьезные осложнения, последовательность которых включает хронические боли, отеки, изъязвления и тромбофлебиты(4).

Чтобы обеспечить долгосрочный и успешный результат необходимо устранить наивысшую точку рефлюкса и удалить несостоятельный венозный сегмент. К настоящему времени считается, что хирургическое лигирование и флебэктомия несостоятельного венозного сегмента – наиболее успешный подход в лечении варикоза конечностей, когда имеется несостоятельность сафено-феморального соустья и большой подкожной вены. Хотя кроссэктомия ( разъединение сафено-феморального соустья) и стриппинг большой подкожной вены широко приняты большинством сосудистых хирургов в качестве стандарта лечения поверхностной венозной недостаточности, количество послеоперационных осложнений и ограничения активности, рекомендуемые после операции далеки от идеала. К недостаткам стандартной операции можно отнести, также, риск, сопровождающий спинальную анестезию или общую анестезию, продолжительный период восстановления и хирургические осложнения, такие как синяки, кровоизлияния, гематомы, инфекция паховой раны, рубцы ( 3,4).

Рецидивы отмечены в 18-40% случаев через 5 лет наблюдения и приблизительно 20% операций по поводу варикоза выполняются по поводу рецидивов (5,6).

Эти недостатки вызвали развитие альтернативных минимально-инвазивных методик, таких как склеротерапия, мини-флебэктомия, УЗ –ассистируемая и чрез-катетерная склеротерапия, радиочастотная абляция, лазерная абляция.

Среди этих мало-инвазивных методик — радиочастостная абляция и лазерная абляция стали наиболее популярными за последние годы. Устранение рефлюкса в системе подкожных вен может быть достигнуто чрезкожным доступом — через катетерное позиционирование наконечников радиочастнотных, либо лазерных световодов , при необходимости комбинированное с минифлебэктомией притоков.

Эти новые технологии имеют несколько преимуществ: выполняются под местной анестезией, уменьшение выраженности и наличия послеоперационных осложнения в виде гематомы, болей, невралгии, быстрое возвращение к работе, меньшее образование рубцов и пигментации, более высокий эстетический результат.

Показания

К сожалению, ранние симптомы первичной венозной недостаточности часто не распознаются пациентами. Характерными являются симптомы усталости ног, тяжести и неспокойных ног, жжение, боли, ночные схватки. Если оставить эти проявления не леченными, то более чем в 50% случаев выраженная недостаточность поверхностной вены приводит к хронической венозной недостаточности , характеризующейся отеками, экземой, пигментацией, кровоизлияниями, изъязвлениями, тромбофлебитами. Даже появление телеангиэктазий и веночных сеточек уже служат поводом для консультации ( 3,4).

Выбор пациентов очень важный шаг в назначении эндовенозного лазерного лечения при варикозе вен.

Показанием служит варикозная вена с проявлениями венозной недостаточности на фоне недостаточности большой подкожной вены, малой подкожной вены или дополнительных вен ( accessory veins). Общие критерии исключения – беременность, кормление грудью, невозможность быстрой активизации большого, тромбоз глубоких вен, венозные аневризмы диаметром более 2 см, очень извитые вены, гиперкоагуляция, артериальные окклюзивные состояния, общее плохое состояние здоровья.

Механизм действия

Механизм действия новых технологий еще не полностью изучен.

Исследования на животных показали, что эндовенозная радиочастотная окклюзия и лазерная абляция имеют полностью различные механизмы.(7).

При лазерной абляции почти полностью отсутствует эффект сморщивания коллагена ( фиброз) стенки вены и вызванный продолжительным умеренным нагреванием ( 85 градусов) венозный спазм- что имеет место при радиочастотной абляции. При лазерной абляции имеет место тромботическая окклюзия вены. При эндовенозном применении лазера, термическая энергия поглощается кровью и образующиеся кипящие пузырьки вызывают максимальное повреждение именно сосудистого венозного эндотелия. Образование кипящих пузырьков является местным процессом, и эти пузырьки максимально быстро лопаются без всякого риска вызвать газовую эмболию. Полная тромботическая окклюзия достигается через день , что подтверждается дуплексным УЗ исследованием, в виде несжимаемого, гипо-эхогенного шнура в просвете сосуда большой подкожной вены. Возможно, именно плотность лазерного повреждения эндотелия приводит к образованию намного более стабильного тромбоза в просвете сосуда, чем при спонтанном тромбофлебите ( 8-10).

Одно очень важное различие лазерного лечения и классической хирургии — это тот факт, что при лазерной облитерации проводится окклюзия только просвета большой подкожной вены, без повреждения tributaries ( притоков) на уровне сафено-феморально соустья. Это является очень важным фактом, так как общепринятым является мнение, что рецидив варикозных вен после хирургии часто имеет источник происхождения в оставшихся tributaries ( притоках) на уровне сафено-феморального соустья, или в оставшемся участке подкожной вены.

Что удивительно, но появившийся опыт сравнения лазерного лечения и классического хирургического лечения выявляет меньший процент рецидивов при лазерной эндососудистой лазерной окклюзии. Возможно, уменьшение травмирующего механизма при диссекции в области паха, сохранение венозного дренажа по нормальным состоятельным притокам ( tributaries) , и удаление только ненормального сегмента, имеющего рефлюкс. препятствуют началу процесса неоваскуляризации ( 2,3,9,11).

Техника

Предоперационное дуплексное сканнирование выполняется в положении пациента стоя для маркировки на коже источников несостоятельности клапанов и венозного рефлюкса по ходу большой подкожной вены, начиная с места сафено-феморального соустья. После дуплексного исследования намечают место чрезкожного доступа. Это место может соответствовать уровню , где признаки венозного рефлюкса уже почти незаметны, либо выполняться сразу выше уровня, где большая подкожная вена уже становится настолько мала, что чрезкожное пунктирование ее затруднено (обычно, это соответствует уровню прямо над коленом или под коленом).

Все манипуляции могут выполняться под спинальной анестезией или местной анестезией. Прежде всего, лазерный световод примеряют к катетеру, вводят световод в венозный катетер 5 Fr и размещают таким образом, что кончик световода выступал на 1-1,5 см от конца катетера. Это положение отмечают на световоде с помощью фиксирующей системы. Пациент, затем, размещается в положение обратный Тренделенбург с применением турникета для облегчения процедуры. Под ультразвуковым контролем проводят пункцию большой подкожной вены иглой 18 gauge, и проводником 0,035 ( kayak hydrophilic straight guidwire, Boston Scientific, Miami, USA) и продвигают через сафено-феморальное соустье в бедренную вену. Следующий шаг- размещение ангио-катетера 5 Fr ( Beacon Tip Royal Flush Plus straight visceral angiographic catheter 5Fr Cook, Pennsylvania, USA) через проводник , затем проводник удаляется, и по катетеру вводится световод ELVeS Endolaser Vein System Laser fiber 600 микрон , biolitec AG , Jena, Germany). Лазерной световод маркирован фиксатором, который обозначает положение, когда он выступает из просвета катетера на 1,5 см. Затем катетер и световод вместе подтягивают назад и вместе устанавливают на 1-1,5 см дистальнее сафено-феморального соустья под ультразвуковым контролем. Положение световода, также, подтверждается прямым зрительным контролем про месту просвечивания красного пилотного лазера через кожу. Эти манипуляции должны ограничить риск распространения тромба за сафено- феморальное соустье с протрузией в просвет бедренной вены. Пациент помещается в положение Тренделенбург для уменьшения объема крови в просвете вены, выполняется тумесцентная анестезия ( инфильтрации тумесцентного анестезирующего раствора перивазально на всем протяжении варикозной вены под УЗ контролем. Уточняется положение кончика световода на 1-1,5 см дистальнее сафено-феморального соустья под УЗ контролем и начинается процесс импульсного облучения просвета вены. Во время работы лазера производится ручная компрессия по ходу вены в месте нанесения лазерного облучения, что того, чтобы сблизить положение сосудистой стенки и наконечника световода для лучшего результата лазерной абляции.

Лазерный световод медленно вытягивается в направлении пункции с шагом в 3 мм. Уровень лазерной энергии на каждый шаг зависит от диаметра сосуда и расстояния от подкожной вены до кожи. Мы обычно начинаем с 12 W/ сек в паховой области и постепенно снижаем до 6 W/ сек на уровне колена, лазер 980 нанометров диодный ( ELVES, diode laser CERALAS D 25-biolitec AG, Jena, Germany).

При необходимости дополнительно выполняются флебэктомия через разрезы крючком Muller. Сразу после операции пациенту надевают компрессионные чулки , класс II ( 30-40 мм рт.ст), которые он должен носить в течение 1 недели. Пациентам разрешают немедленно встать и вести активный обычный образ жизни, исключая только очень тяжелые физические нагрузки. Послеоперационное медикаментозное лечение включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов( 4 дня) и низкомолекулярного гепарина ( 10 дней).

При необходимости назначают парацетамол (при болевых явлениях). Первый осмотр проводят через неделю, для снятия компрессионного белья и перевязки.

Дискуссия

Главная цель в лечении первичного варикоза — устранение самой высокой точки рефлюкса и удаление несостоятельного сегмента вены. Хирургическое лигирование и стриппинг доказали наибольшую эффективность при лечении несостоятельности большой подкожной вены и рефлюкса на уровне сафено-феморального соустья. Из-за недостатков и высокой частоты рецидивов, стали развиваться альтернативные малоинвазивные методики. С момента первого внедрения эндовенозной лазерной хирургии Bone в 1998 году , были предприняты несколько исследований эффективности этой методики.

В 2001 году Navarro и др. докладывали о 100% частоте закрытия при обработке несостоятельного сегмента большой подкожной вены ( 12). Min др. подтвердили 98% закрытия вены при 12 месячной наблюдении при применении лазера 810 нанометров. Все рецидивы отмечались до 9 месяцев, с преимущественным обнаружением в первые 3 месяца . Это может означать, что имели место не истинные рецидивы, а скорее неадекватное проведение первоначальной процедуры ( 2). Proebstle отмечал успешную окклюзию в 97% случаев при использовании лазера 940 nm в течение 1 месяца наблюдений (8).

Несмотря на ограничения по количеству наблюдений и короткие сроки наблюдений, о положительном эффекте в виде стойкой окклюзии при несостоятельной большой подкожной вене до 95% случаев сообщали многие авторов ( 2,8,ё12-16). Для того, чтобы избежать недостаточное облучение и недостаточную обработку сосудистой стенки , следует принимать во внимание диаметр сосуда, мощность лазерного излучения и скорость перемещения лазерного волокна. В настоящее время ожидается подготовка стандартизированного лазерного протокола ( 15).

Ни в одном из исследований не было установлено наличия серьезных осложнений ( тромбоз глубоких вен или легочная эмболия). Наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты от лазерной облитерации – это легкие и средней степени точечные кровоизлияния ( эккхимозы), которые держатся до 2 недель). Это может стать проблемой только для пациентов, которые ожидают, что минимально- инвазивная операция не несет вообще никаких следов ( 3.8,1013). В нашем центре, где операция проводится под общей анестезией или спиномозговой анестезией, мы используем простой физраствор без местных анестетиков для проведения тумесцентной инфильтрации раствора подкожно вдоль всего курса подкожной вены. Такое подкожное ведение раствора преследует две цели 1) сдавливает стенки вены и уменьшает диаметр вены, чтобы обеспечить самое ближайшее положение стенки вены и кончика световода, для лучшего облучения лазерной энергией стенки вены вокруг световода. 2) действует как защитный барьер, уменьшая риск теплового повреждения тканей вокруг вены.

При использовании анестетика в растворе, дополнительно появляется анестезирующий эффект (2,4,7-10). Вопрос добавления анестетика решается в зависимости от применения общей, спинномозговой или местной анестезии.

Чем более полноценного опустошения просвета вены мы добивается ( положением Тренделенбурга, перивазальным введением раствора анестертика, ручной компрессией в момент процедуры) тем меньше тканевой реакции и возможности последующего развития тромбофлебита, и тем лучше результаты по окклюзии вены.

В качестве вывода: представленные результаты означают, что эндовенозная лазерная облитерация демонстрирует преимущества по сравнению с традиционной процедурой стриппигнга в виде уменьшения послеоперационных болей, дискомфорта, онемения в оперированной конечности, более короткий период нетрудоспособности и более скорое возвращение к обычной активности.

Даже с малым количеством пациентов и короткими сроками наблюдения, процедура эндовенозной лазерной облитерации проявила себя как эффективная, хорошо переносимая, безопасная, приемлемая косметически, с высоким уровнем удовлетворенности у пациентов, при лечении несостоятельности большой и малой подкожных вен.

Недавнее исследование по населению в Бельгии выявило, что средняя себестоимость хирургической процедуры лазерной облитерации составляет 850 евро на пациента, по сравнению с расходами в 710 евро при классической процедуре стриппинга. Несмотря на тот факт, что сама лазерная процедура стоит дороже, чем классическая операция, тем не менее финансовые преимущества налицо, так как пациенты раньше выходят на работу (18). Необходимы рандомизированные исследования по сравнению лазерной эндососудистой облитерации и классической операции по Бэбкокку.