Краткие сведения о лапароскопических вмешательствах

Лапароскопия — это диагностическое или оперативное вмешательство на внутренних органах брюшной или тазовой полостей (греч. λαπάρα — пах, чрево + греч. σκοπέο — смотрю). Лапароскопия — это современный метод хирургии, при котором операции производят не через естественное отверстие или большой кожный разрез, а через небольшие (обычно 0,5-1,5 см) проколы, в то время как традиционная хирургия требует большие разрезы, которые соответственно оставляют большие шрамы. Для прокола используется троакар, с помощью которого протыкается брюшная стенка, затем в трубку диаметра 0,2-1,0 сантиметр вводится тонкий оптический прибор — лапароскоп.

Основным инструментом для лапароскопии является лапароскоп — это металлическая трубка диаметром 5-10 милиметров (при микролапароскопии 2 мм) со сложной системой линз и световодом. Линзы передают изображение от объектива к окуляру, а световод проводит пучок света от осветителя в брюшную полость. В объектив лапароскопа можно смотреть напрямую глазом — так это делалось на протяжении многих десятилетий, но с появлением в последнее тридцатилетие миниатюрных эндоскопических видеокамер (сейчас они весят 50-150 грамм), присоединяемых к объективу лапароскопа, все лица, находящиеся в операционной могут смотреть за всем ходом операции на мониторе. Под местной анестезией проводятся диагностические и некоторые несложные операции, большинство лапароскопических операций проводится под наркозом.

Нет такого понятия, как «лапароскопическая хирургия». Лапароскопия – это один из способов доступа к оперируемым органам. Сама суть хирургических вмешательств независимо от способа их выполнения не меняется.
Лапароскопия является одной из разновидностей эндоскопии, которая в свою очередь включает в себя помимо лапароскопии торакоскопю, гистероскопию, цистоскопию, артроскопию и так далее. Эти термины образованы с помощью корня «скопия» (от греческого skopeo – смотрю), первая половина названия метода указывает на орган или полость которую оперируют либо исследуют.

• Тораскопия — вмешательства на грудной клетке;
• Нефроскопия — вмешательства и операции на почках;
• Цистоскопия – оперативные вмешательства на мочевом пузыре;
• Гистероскопия – оперативные вмешательства на матке;
• Гастероскопия — операции на желудке.

Если в название добавляется префикс «фибро», это означает, что для выполнения операции используется гибкий эндоскоп, например, фиброгистероскопия — это исследование матки при помощи гибкого эндоскопа.

Техника проведения лапароскопического оперативного вмешательства незначительно отличается в зависимости от типа операции и медицинского учреждения. Пациента готовят к оперативному вмешательству с той же тщательностью, что и для обычной операции. Сначала больному в палате вводят лекарственные вещества, облегчающие дальнейшее обезболивание, и усиливающие его эффект, эти манипуляции называют «премедикация». Затем больного транспортируют на каталке в операционную.
В локтевую вену пациенту вводят мягкий пластиковый катетер для вливаний лекарств, растворов, средств наркоза и анальгетиков. На лицо больному накладывают резиновую или силиконовую маску, через которую подается смесь для дыхания.
Через несколько секунд пациент переходит в состояние сна и анестезиолог интубирует трахею — он вводит в дыхательные пути пластиковую трубку с манжетой, которая раздувается и обеспечивает герметичность дыхательной системы. Во время проведения оперативного вмешательства пациент находится на управляемой искусственной вентиляции легких.

Для выполнения лапароскопии брюшная полость наполняется газом газом — в большинстве случаев для этих целей используют углекислый газ. Газ нагнетается для поднятия брюшной стенки в форме купола над органами и обеспечения хорошего обзора и доступ к органам. Ассистент и хирург обрабатывают на случай возможного перехода на открытую операцию антисептическим раствором весь живот пациента, и после команды анестезиолога вводят через пупок длинную иглу Вереша. Ее конструкция с подпружиненным сердечником позволяет свести до минимума возможное повреждение подлежащих внутренних органов при проколе брюшной стенки. Убедившись при помощи нескольких тестов в том, что игла действительно находится в брюшной полости, к ней подсоединяется шланг от инсуффлятора. Этот сложный электронный аппарат позволяет подавать в полость углекислый газ и автоматически поддерживать в ней давление с точностью до 1 мм рт. ст.

После того, как давление газа в полости достигло, в зависимости от выбора хирурга, 10—16 мм рт. ст., игла Вереша извлекается и через пупок вводится первый троакар — металлическая или пластиковая трубка, со вставленным в нее трехгранным или конусообразным стилетом. После прокола стенки стилет извлекается, а через гильзу (трубку) вводятся эндохирургические инструменты и лапароскоп. Лапароскоп представляет из себя металлическую трубку диаметром 10, 5 или 2 мм (при микролапароскопии) со сложной системой линз и световодом. При помощи подсоединенной к нему миниатюрной видеокамеры весом 50-100 грамм и источника мощного галогенового или ксенонового света (осветитель) вся операционная бригада может наблюдать на экране монитора ход операции.

После введения лапароскопа осматривается брюшная полость и уже под контролем зрения вводятся еще 2-4 троакара. Точки введения троакаров зависят от оперируемого органа и вида вмешательства — при холецистэктомии троакары вводятся в верхней части живота ниже реберной дуги, при гинекологических операциях или герниопластике — в нижней.

Инструменты длиной 30-40 см и диаметром от 2 до 12 мм позволяют, в принципе, выполнять все те же манипуляции, что и при традиционной хирургической технике. Удерживание, отведение в сторону, захват органов производится зажимами, освобождение и выделение органов от окружающих тканей (диссекция) выполняется диссектором, эндоскопическими ножницами и электрохирургическими инструментами, при помощи коагуляции осуществляется остановка кровотечения из относительно мелких сосудов. Коагуляция — сворачивание белка под действием высокочастотного переменного тока, за счет чего закрывается просвет сосуда. Кровотечение из крупных сосудов может останавливаться клипированием (наложением титановых клипс), перевязкой их шовным материалом, прошиванием эндоскопическим сшивающим аппаратом, который одномоментно накладывает несколько десятков титановых скобок на протяжении 30 мм или ультразвуковым инструментом.

Эндоскопические сшивающие аппараты играют весьма важную роль в эндохирургии — может быть это покажется непривычным, но хирург гораздо дольше держит в руках отнюдь не скальпель, а иглодержатель — процесс зашивания, прошивания, ушивания и перевязывания занимает значительно больше времени, чем рассечение тканей. Квалифицированный хирург может завязать примерно 60 надежных узлов за минуту — то есть по одному узлу в секунду. При этом в эндохирургии, где руки хирурга заменяются удлиненными инструментами, вязать узлы значительно сложнее. Поэтому, например Европейская Ассоциация Эндохирургов установила норматив — один тройной узел за 40 (!) секунд. Поэтому это одной из революционных инноваций, которая действительно сыграла весьма существенную роль в расширении спектра выполняемых эндоскопических вмешательств, стало появление сшивающих аппаратов (степлеров). Вместо длительного и, подчас, практически невыполнимого наложения ручного эндоскопического шва, хирург может одним движением руки создать межкишечное соустье, герметично пересечь кишку, прошить кровоточащий сосуд и т. п. При помощи сшивающих аппаратов стало технически возможным выполнение любое оперативного вмешательства эндохирургическим методом.

На сегодняшний день трудно представить себе современную хирургическую клинику без лапароскопического оборудования. Пройдет еще немного времени, и лапароскопической методике будут рутинно учить в медицинских институтах и факультетах повышения квалификации.