Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов «Мини-Ассистент» и техники оперирования

Уважаемые пользователи! Для Вашего удобства мы перенесли продукцию «Мини-ассистент» на отдельный сайт. Перейти на сайт.

Информационное приложение к набору инструментов «Мини-Ассистент»

Автор статьи: М.И. Прудков

Хирургия отличается от всех остальных разделов медицины тем, что в процессе лечения [операции] органы и ткани больного подвергаются механическому повреждению. При этом, объем и степень повреждений могут быть весьма обширными.

После операции организм больного должен преодолеть не только болезнь, но и собственно операционную травму. При этом, совершенно понятно, что чем меньше сопутствующих повреждений здоровых тканей происходит во время операции, тем раньше и легче выздоравливает больной, меньше расходуется медикаментов и медицинского труда. Все эти моменты и являются основой столь модной сегодня минимально инвазивной хирургии. Но сами вмешательства с малой операционной травмой вовсе не являются изобретением последних лет.

Ведь эре классических операций, которая началась с появлением современных средств анестезии, предшествовали многие годы, в течение которых доминировали сравнительно небольшие операции, пункции, непродолжительные и малотравматичные манипуляции в свищах и колотых ранах.

Современной альтернативой классической операции из широкого доступа является хирургия малых доступов (в английском варианте — minimal access surgery), бурное развитие которой началось еще позже — всего несколько десятилетий назад. Наборы хирургических инструментов для проведения операций малых и сверхмалых доступов предлагает купить компания Эталон.

Совершенно очевидно, что объем повреждения тканей при небольшом пункционном или эндоскопическом вмешательстве значительно меньше, чем при операции из классического доступа, например, резекции желудка или гастрэктомии.

В первом случае объем нанесенных повреждений будет минимальным, во втором — проще перечислить неповрежденные органы и ткани, чем травмированные.
Следует отметить, что хирургия малых доступов — это не простое перенесение принципов классической хирургии на малый доступ.

Основами для минимально инвазивной хирургии стали принципы эндохирургии и совершенствование хирургических инструментов. Именно они позволяли оперировать в малых пространствах и визуально контролировать ход операции. Назвать последнее оптической эндоскопией, — не вполне правомочно, потому что здесь могут использоваться ультразвук, рентген, электроника и многое другое.

Хирургия малых доступов сегодня — это один из магистральных путей прогресса современной хирургии в целом. На сегодняшний день существует множество информации о лапароскопической и эндоскопической хирургии и с течением времени ожидается еще больше. Хочу обратить внимание на одно обстоятельство — успехи самого обсуждаемого сейчас раздела хирургии малых доступов ( имеются в виду сложные методики опосредованного оперирования через проколы) вовсе не означают, что сегодня исчезла или исчезнет в ближайшем будущем потребность в других методах.

Смею утверждать — никогда и никуда не исчезнут ни классические операции из широких доступов, ни вмешательства из относительно небольших открытых разрезов.
Намного правильнее будет предлагать комплексный подход и подбор показаний к различным способам выполнения операций, а не искоренение тех или иных технологий.
Выбор должен определяться не только их хирургическими возможностями, но и реальной финансово-социальной ситуацией.

Темой данного информационного письма являются открытые операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и приемов оперирования. Это не просто малый доступ, а комбинация малого доступа с приемами и инструментами для открытой эндоскопии. При абдоминальных операциях — речь идет об элементах открытой безгазовой лапароскопии.

Используемая при этом величина разреза в 3-5 см недостаточна для классической техники оперирования, явно недостаточно поле визуального контроля, в глубине раны могут быть видны лишь отдельные фрагменты органов, значительно затруднена ориентация в анатомии.

Малый объем операционного пространства практически полностью исключает возможность манипулирования лапароскопическими инструментами и, тем более, традиционными.
Кроме того, величина такого разреза просто не соответствует классическим критериям достаточности хирургического доступа. Ввести руку в глубину раны весьма проблематично. Если же использовать длинные инструменты, то руки хирурга непременно закроют зону оперирования. И так далее.

Для того, чтобы оперирование стало возможным, прежде всего, нужно:

• в несколько раз увеличить операционное пространство;
• обеспечить достаточный обзор всех его отделов, в том числе расположенных за пределами границ раны;
• все это пространство должно быть ярко освещено.

Созданная таким образом зона визуального контроля должна легко изменяться по желанию хирурга и является результатом комбинации открытого мини-доступа с приемами эндоскопии.

Совершенно очевидно, что такие операции невозможны без специальных инструментов, позволяющих оперировать в созданном пространстве. Геометрия этих инструментов должна быть рассчитана таким образом, чтобы руки хирурга располагались за пределами раны. Очевидно также, что конструкция этих инструментов окажется какой-то промежуточной между обычными лапаротомными и, к примеру, лапароскопическими.

В ряде случаев, оправданным окажется применение чисто эндохирургических инструментов и аппаратов. Таким образом, речь идет о конструировании методики и инструментов, занимающих промежуточное положение между двумя крайними позициями — классической и лапароскопической.

Но прежде чем приступить к рассмотрению особенностей этой методики, хотелось бы избавиться от некоторых терминологических неточностей.

Сегодня под лапароскопией все подразумевают методику, экспериментальное обоснование которой было опубликовано Келлингом в конце 1901 года. Он предложил осмотр брюшной полости с помощью цистоскопа — оптического прибора, имеющего все атрибуты современного лапароскопа, в том числе линзовую оптику, герметичность зоны осмотра, пневмоперитонеум и т.д.

Между тем, исторически первой была совершенно иная лапароскопия и совершенно другой лапароскоп. Этот метод на несколько месяцев раньше Келлинга опубликовал русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт.

Эндоскопом у Отта служили традиционные приспособления для эндоскопии того времени — металлические зеркала и налобный рефлектор. Напомню, что именно таким был тогда эзофагоскоп, были и до сих пор остаются ректоскоп, ларингоскоп, зеркала для отоскопии и многие другие приспособления для эндоскопии.

Термин «эндоскопические приспособления» в данном случае представляется предпочтительнее чем «эндоскоп». Оптические эффекты в этих приборах используются не для осмотра, а для создания устойчивой зоны наблюдения и освещения внутренних органов.

В клиническом словаре Рота 1929 года издания так и значилось, эндоскоп — это прибор для освещения внутренностей… Так же назвал свой метод и Отт — вентроскопия или способ освещения органов брюшной полости. Современная трактовка термина «эндоскопия» уже другая. Тем не менее, элементы эндоскопии в методике Отта все же присутствовали, поскольку дословно «эндоскопия» означает «смотрю внутрь». При этом имеется в виду, осмотр внутренностей, недоступных наружному осмотру. И никакой оптики, строго говоря, этот термин не предусматривает.

Предложение Келлинга использовать для осмотра именно оптику стало революционным для лапароскопии того времени и определило ее перспективы на много десятилетий как, впрочем, и в других разделах эндоскопии. Эндоскопы открытого типа вскоре оказались полностью вытесненными из лапароскопии, а методика Отта — почти забытой.

При этом с водой, как водится, выплеснули и ребенка. Открытый вариант лапароскопии из-за очень широкого канала для манипуляций располагал большими чисто хирургическими возможностями. Так, открытые лапароскопические операции на органах малого таза, основанные на методике Отта, в их числе пункции кист, вмешательства по поводу внематочной беременности, удаление фибромиом, придатков и даже матки — появились на 70 лет раньше современных аналогов и, по свидетельствам современников, были вполне эффективными даже при плохом освещении и отсутствии специальных инструментов.

Кстати, эндоскопии сегодня также угрожает очередной технологический переворот. Идет замена оптики электроникой. В лапароскопах такого типа линзовая оптика заменена на видеокамеру, размещенную на рабочем торце. С практической точки зрения — это мало что меняет. Но может так случиться, что из определения понятий «эндоскопия» и «эндоскоп» придется убирать обязательность наличия линзовой или волоконной оптики. Возможно, эндоскопы будут подразделять на оптические, электронные или еще какие-то. Но это вероятные события будущего.

Пока этого не произошло, проблема может решаться без революционных изменений. К примеру, «эндоскоп» — это оптический прибор для осмотра внутренних органов, а для обозначения аналогичных приборов, действующих на иных принципах, можно использовать другой термин — «приспособление для эндоскопии». Не меньшие терминологические недоразумения окружают понятие «мини-лапаротомия». Это действительно не самый удачный подход — введение всех этих мини, миди, макси, микро, макро и несть им числа. Но с другой стороны — устоявшимися можно считать только классический широкий доступ, например, широкая лапаротомия, и прокол.

Классический доступ — это резаная рана достаточной длины для введения рук в глубину раны и применения классической техники оперирования с соблюдением всех канонов классической хирургии с ее углами операционного действия, зонами уверенного манипулирования и так далее. Лапаротомия — доступ для классических операций, длина его не меньше 10-12 см, а зона сопутствующего повреждения мягких тканей — почти вся брюшная полость.

Есть другой крайний по величине доступ — прокол. Это колотая рана, герметично обтягивающая введенный в нее инструмент и смыкающаяся после его извлечения. Прокол — классический доступ для лапароскопии по Келлингу. Зона травмирования с учетом напряженного пневмоперитонеума — тоже вся брюшная полость и даже органы грудной клетки, но величина давления на ткани — в десятки и сотни раз меньше.

Но куда же девать промежуточные по величине доступы? Например, тот же 6 см разрез по Мак-Бурнею при традиционной аппендэктомии или разрез для извлечения желудка при его лапароскопической резекции? Ведь через него нельзя оперировать на значительной глубине ни классически, ни с помощью обычной лапароскопии.

Этот доступ нельзя отнести ни к классическому разрезу, ни к проколу. И уж совсем смешно — не замечать его существования. Ведь эти разрезы были, есть и останутся в будущем. Другое дело, когда и как их использовать, чем компенсировать их недостатки и как их, в конце концов, называть?

Чаще всего, за неимением лучшего, эти разрезы обозначаются термином «мини-лапаротомия» Были в истории хирургии и прецеденты использования малых доступов в большой, в том числе и билиарной хирургии. Примером может служить холецистэктомия из разрезов 8-10 см без введения рук хирурга в глубину раны.

Эту комбинацию малого доступа и классической техники оперирования подвергали критике много авторов. Но были и другие мнения. В 1928 году один из крупнейших хирургов того времени Клермон писал: » Я нахожусь под впечатлением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы при них я пользовался широким разрезом». И далее, «Intra operationem малый разрез представляется весьма стеснительным (для хирурга), но в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного».

Запомним, малый доступ — это стеснительно для хирурга, но выгодно для больного.

Последняя попытка реанимировать эти предложения были предприняты совсем недавно, перед началом эры телелапароскопии, но стеснительность малого доступа снова привела к тому, что классические операции из минидоступа были вновь оставлены.

Но поиски сохранения выгод малого открытого доступа продолжались. При разработке своей методики мы исходили из необходимости дополнения возможностей открытого малого доступа современными приемами и инструментами из эндохирургии.

В начальный период мы пользовались наиболее подходящими инструментами из разных разделов хирургии, в том числе ретроперитонеоскопом Зильбермана, ректоскопом и инструментами из оториноларингологии, ректоскопии и нейрохирургии.

В дальнейшем они стали заменяться специальными инструментами и приспособлениями. Сегодня эту методику сопровождают осветительные и электрохирургические приборы из эндохирургии, специальные эндоскопы и видеомониторинг, аппликаторы клипс и эндохирургические сшивающие аппараты.

В создании инструментов для этого вида операций принимали участие проектные и производственные структуры крупных оборонных заводов Екатеринбурга и несколько фирм. Работа заняла несколько лет.

В 1997 начались поставки нового поколения инструментов — серия Мини-Ассистент. Они обладают более широкими функциональными возможностями, более удобны и более безопасны. Кроме того, они универсальны. С помощью одного набора можно выполнять не только холецистэктомию, но и операции на протоках, поджелудочной железе и некоторых других органах.

Все инструменты этой серии защищены патентами, прошли все установленные законом испытания, разрешены Министерством здравоохранения России к серийному производству и клиническому применению. Цена их, кстати, сократилась почти вдвое по сравнению с предшествующими аналогами. Обучение проводится в крупных академических клиниках Москвы (это клиника профессора А.М.Шулутко), в Волгограде (клиника профессора А.Г.Бебуришвили), в Уфе (клиника академика В.М. Тимербулатова), в Челябинске (клиника профессора С.А. Совцова), в Томске (клиника профессора Ю.Т.Цуканова) в Екатеринбурге в нашей клинике и в некоторых других.

Основу комплекта Мини-Ассистент составляет специальный кольцевой ранорасширитель, имеющий эффективную систему внутреннего освещения и набор шарнирных ретракторов, изменяющих свою геометрию. Зеркала ретрактора имеют свободу перемещения в 2-х плоскостях. При этом каждое из зеркал фиксируется в любом заданном положении.

Этот ранорасширитель позволяет через относительно небольшой разрез длиной 3-5 см создавать в глубине раны значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же время, быстро изменять в соответствии с хирургической ситуацией.

Форма и размеры инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами. В них нет угловых деформаций, что обеспечивает увеличение глубины уверенного оперирования. Эргономика инструментов полностью перестроена таким образом, чтобы, несмотря на сложную конфигурацию инструментов, вернуть хирургу привычные навыки манипулирования прямыми инструментами из классической хирургии.

При необходимости набор может дополняться специальным эндоскопическим приспособлением типа лапароскопа, адаптированного к эндовидеосистемам. Но это оборудование не является обязательным и, в основном, используется в целях демонстрации показательных операций и обучения. Собранный и установленный в ране ранорасширитель и без эндоскопа становится своеобразным эндоскопическим приспособлением с очень широким манипуляционным каналом. Данное устройство позволяет не только осматривать, но и оперировать на глубине от 5 до 20 см. При этом объем свободного пространства для манипулирования, которое создает этот ранорасширитель в глубине раны вполне сопоставимо с таковым при традиционной открытой операции.

Этим обеспечивается прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. При этом, что особенно важно, у оперирующего хирурга появляется возможность пользоваться навыками общехирургического оперирования. Свобода такого доступа применительно к эндохирургической технике оперирования оценивается по общепринятым критериям очень высоко. К примеру, для большинства операций на желчных путях глубина доступа варьирует от 10 до 12 см, а угол операционного действия от 20 до 80 градусов. Это очень много для минимально инвазивной хирургии. К примеру, при эндоскопической папиллотомии глубина доступа превышает 1 м, а угол операционного действия немногим отличается от 0 градусов.

В то же время при такой комбинации открытого малого доступа и эндохирургии операция сохраняет все основные преимущества минимально инвазивной. Например, при выполнении холецистэктомии таким способом общая масса травмируемых тканей по сравнению с традиционной уменьшается приблизительно в 30 раз.

В настоящее время открытые операции из малого доступа с применением инструментов и приемов из эндохирургии можно считать устоявшейся технологией. Сегодня они применяются в десятках и сотнях стационаров по всей стране, в том числе как в общей сети небольших и неспециализированных стационаров практического здравоохранения, так и в известных хирургических клиниках, таких как клиники Российского государственного медицинского университета, Московской медицинской академии им. Сеченова, в Российском научном центре хирургии, в университетских и академических клиниках десятков областных центров. Не подменяя лапароскопических вмешательств, использование этой методики позволяет избавить достаточно большое число больных, у которых не удается применить лапароскопические операции, от риска и тягот традиционного хирургического лечения.
Открытые эндохирургические операции из мини-доступа — не столько конкурент лапароскопии, сколько достаточно экономичный способ дальнейшего сокращения числа больших лапаротомий. Хотя при определенных ситуациях, операции из мини-доступа вполне могут заменять лапароскопические.

В таких городах, как Екатеринбург, Челябинск, Уфа вмешательства из малых доступов являются доминирующими в лечении больных желчно-каменной болезнью. В этих регионах 50%-60% холецистэктомий выполняется по мини-лапаротомной технологии. Примерно о таких же цифрах сообщают многие клиниках Москвы, Волгограда, Ижевска, Омска и др.
В некоторых регионах, например в Магнитогорске, эта цифра возрастает до 90%. Хотелось бы обратить внимание на то, что в регионах и клиниках, где доминирует разумный комплексный подход к использованию всех 3-х технологий, доля наиболее травматичных лапаротомных операций составляют всего 5-10%.

На долю лапароскопических операций остается 30-40% больных. Подавляющее большинство из них – неосложненный хронический калькулезный холецистит, не требующий даже интраоперационной холангиографии.

Результат комплексного подхода — серьёзное сокращение потребности в широкой лапаротомии в условиях общехирургического стационара и экономия значительных средств.
10% лапаротомий — это просто отличный результат, если принять во внимание запущенность патологии и то обстоятельство, что более половины больных ЖКБ госпитализируются по неотложным показаниям.

Этому есть свое объяснение. С точки зрения хирурга, мини-лапаротомная технология – это удобный, достаточно универсальный и, самое главное, надежный метод малоинвазивных операций, применимый как в случаях неосложненного хронического холецистита, так и при наличии осложнений (острый холецистит, механическая желтуха, холедохолитиаз и т.п.).

При этом нет необходимости готовить десятки хирургов, заставляя их отрабатывать сложную и утомительную технику манипулирования в брюшной полости под контролем телемонитора. Продолжительность мини-лапаротомных операций не больше, чем традиционных. Операционная бригада — на 1 врача меньше, т.к. роль одного ассистента играет специальный ранорасширитель.

Метод легко осваивают хирурги любого возраста и стажа, в том числе и те врачи, чей профессиональный опыт сформировался исключительно на традиционных операциях из широких разрезов.

С точки зрения анестезиолога мини-лапаротомные операции — это легкое и управляемое течение наркоза, снижение вероятности декомпенсации сопутствующих заболеваний, уменьшение медикаментозного лечения, потребности в послеоперационном мониторинге и интенсивной терапии. Облегчается работа среднего и младшего медперсонала. В операционном блоке сокращается изготовление и стерилизация расходных материалов (полотенец, салфеток, марлевых шариков).

В госпитальных отделениях уменьшается послеоперационная инфузионная терапия, назначения инъекций антибиотиков и обезболивающих средств. Существенно упрощается ведение послеоперационных ран и сокращается потребность в перевязках. Ранняя активизация больных избавляет персонал от многих разделов работы по общему уходу за пациентами, их питанию, поддержанию чистоты и порядка.

Весьма существенными в наше сложное время являются и финансовые аспекты. Администрация лечебных учреждений с внедрением мини-лапаротомной технологии получает возможность сократить расходы на лечение желчно-каменной болезни и ее осложнений в 2 раза по сравнению с лапаротомной и в 4-5 раз по сравнению с лапароскопической.
Возрастает оборот койки, снижаются затраты на медикаменты и перевязочный материал. При этом финансирование, необходимое на этапе приобретения оборудования и внедрения методики в 5-10 раз меньше, чем при внедрении лапароскопической холецистэктомии. Эксплуатация инструментов также значительно проще и обходится дешевле. Нет необходимости организовывать техническое обслуживание и срочный ремонт сложной техники, инструменты прочнее и долговечнее, нет нужды в использовании специальных сшивающих и клипирующих устройств, специальных клипс и кассет, особого шовного материала и т.д.

Я говорю все это не для того, чтобы у моих коллег сложилось ложное впечатление, что лучше мини-доступа ничего нет. Каждый вид операций нужно применять по своим показаниям. Но практическая потребность в операциях из минидоступа действительно значительна. Их основное предназначение – избавлять больных от традиционной лапаротомии там, где лапароскопическая операция невозможна.

Второе по значимости предназначение – более простая и дешевая альтернатива классической телелапароскопии. Это тоже имеет определенный смысл. Дело в том, что в наших условиях огромная часть операций выполняется вовсе не в клиниках и даже не в крупных городских стационарах с большими потоками больных.

Основу практического здравоохранения составляет огромное число небольших периферийных стационаров, работу которых сегодня просто нереально перевести на рельсы телелапароскопии. Принципиальные возможности метода в области желчной хирургии можно рассмотреть на примере одной из клинических баз нашей кафедры в городской больнице ? 14 (бывшая медсанчасть Уралмашзавода) В течение 1990-1997 годов по поводу желчно-каменной болезни из мини-доступа здесь было оперировано 2.683 больных, из них 824 — по поводу острого холецистита или механической желтухи и 1.859 — по поводу хронических форм.

Наиболее желательный способ завершения холецистэктомии — перевязка пузырного протока. Также желательно до операции быть уверенным в отсутствии патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Тут используются все общепринятые методы диагностики — выявление клинических симптомов, ультразвуковое исследование, РХПГ и т.д. Совершенно новые перспективы открывает магниторезонансная холангиопанкреатография. Это совершенно неинвазивный, быстрый и очень надежный метод до операционного исследования протоков. Но такая возможность имеется далеко не у всех. В ряде случаев нужна интраоперационная ревизия протоковой системы и интраоперационная холангиография.

И операция из минидоступа предоставляет такую возможность. На первую 1000 операций в 81% случаев вмешательства дополняли интраоперационной холангиографией.
Оказался выполнимым весь спектр операций, включая холецистэктомию, холедохолитотомию, наложение билиодигестивных соустий и интраоперационную комбинированную папиллотомию. Течение послеоперационного периода после холецистэктомии мало отличалось от такового после ее лапароскопического варианта. Случаев выраженного пареза кишечника практически не наблюдали. Со вторых суток больные обычно возвращались к активному образу жизни и энтеральному питанию. Выписка обычно проходила на 4-6 сутки. Раньше этих сроков мы больных не отпускаем и после лапароскопической холецистэктомии.

Различия в показаниях к этим двум вариантам минимально инвазивного хирургического лечения заключались в следующем. При наличии условий и возможностей предпочтительной считали лапароскопическую холецистэктомию. Операцию из минидоступа считали обоснованной при наличии острого холецистита (это технически проще, быстрее и безопаснее), при наличии показаний к интраоперационной холангиографии (эту процедуру также намного проще делать открытым способом из минидоступа) и при наличии противопоказаний к лапароскопии, точнее к напряженному пневмоперитонеуму.

У 11,4% больных холецистэктомию завершали наружным дренированием протоковой системы по Пиковскому. Вмешательства на холедохе потребовались и были выполнены у 370 больных, что составило 13,8% от их общего числа. Операция, как правило, заключалась в холедохотомии, инструментальной ревизии протоковой системы, удалении выявленных камней и наружном дренировании холедоха, в основном, Т-образными дренажами. У 188 больных (это более 70%) инструментальная ревизия протоков дополнялась интраоперационной холедохоскопией. Больших технических сложностей она не представляла.

Эту операцию можно использовать на втором этапе лечения тяжелых категорий больных пожилого и старческого возраста, которым из-за тяжести состояния ранее была выполнена холецистостомия. У нас было прооперировано 58 подобных пациентов. Существенных технических сложностей при этом не возникало.

Данный тип операций оказался пригодным и для лечения больных с заболеваниями, входящими в группу «постхолецистэктомического синдрома». Нами было прооперировано 20 таких больных. В числе удачно выполненных операций следует указать холедохотомию с инструментальной ревизией протоков, холедохоскопией и удалением камней из протоков. По показаниям может быть выполнен супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз или выполнена интраоперационная эндоскопическая папиллотомия. Никаких технических ограничений тут нет.

Следует оговориться, что к повторным и реконструктивным операциям из минидоступа следует переходить только после накопления достаточно большого опыта привычных операций из традиционных разрезов. Более того, переход на широкую лапаротомию должен осуществляться у этих больных в течение первых 15-20 минут операции после выявления грубого спаечного процесса в подпеченочном пространстве. И не нужно считать эти переходы неудачей малоинвазивных технологий. Наоборот, каждый случай их удачи следует расценивать положительно, как способ избавления больного с ятрогенией от тягот и риска традиционного хирургического лечения.

В целом, переходы на широкую лапаротомию составили 2,5% наблюдений. Наиболее частыми причинами послужили просмотренный на дооперационном этапе грубый перивезикальный инфильтрат или грубый спаечный процесс в подпеченочном пространстве, недостаточный опыт оперирующего хирурга, интраоперационные трудности и осложнения, недостатки инструментального и технического оснащения, а также другие причины.

В результате внедрения открытых операций из минидоступа общая продолжительность лечения больных желчнокаменной болезнью в стационаре сократилась почти в два раза, резко уменьшилась частота нагноений раны, грыж, свищей и нежелательных косметических последствий хирургического лечения, т.к. размеры самого рубца составляют всего 3-4 см. Летальность на более, чем 2,5 тысячи операций составила 0,3% при плановых вмешательствах и 0,7% — при неотложных.

В ряде случаев таким же образом выполняли операции по поводу ятрогенных осложнений лапароскопических вмешательств и заболеваний, входящих в постхолецистэктомический синдром, вплоть до реконструктивной гепатикоеюностоми на выключенной петле по Ру при рубцовых стриктурах гепатикохоледоха. В 3-х наблюдениях по поводу посттравматических рубцовых стриктур общего печеночного протока с помощью прецизионного шва удалось выполнить гепатикоеюностомию также по Ру без транспеченочных дренажей. Следует оговориться, что такие вмешательства носили единичный характер и пока мы не рекомендуем их к широкому применению.

Кроме того, таким способом выполняется некоторые операции на печени, вплоть до перицистэктомии крупных паразитарных кист, на поджелудочной железе при панкреонекрозе, резекции желудка, аппендэктомии, операции на почках и мочеточниках, поясничная симпатэктомия, операции на органах малого таза и многое другое.

Резекция желудка

Комбинация небольшого открытого разреза с приемами и инструментами для эндохирургии может использоваться не только для операций на билиарном тракте. Наш вариант резекции желудка из минидоступа был разработан в январе 1997 года. Его особенностью является сочетание открытого оперирования на органе, извлеченном из брюшной полости.
Эндохирургические приемы, инструменты и приспособления применены для выполнения манипуляций в глубине брюшной полости.

Из апробированных, наиболее приемлемым оказалось последнее поколение инструментов для операций из мини-доступа — «Мини-Ассистент». Часть инструментов существует лишь в единичных образцах и пока не производится серийно. Очень перспективным также представляется использование сшивающих аппаратов для открытой хирургии, а также эндохирургических сшивающих аппаратов фирмы AutoSuture.

Вмешательство выполняли из вертикального срединного доступа длиной 4-5 см приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. После обкладывания раны и подшивания к брюшине операционных салфеток, устанавливали ранорасширитель для открытых эндохирургических операций из малых доступов.
Далее, в ране устанавливали ранорасширитель «Мини-Ассистент». Его важной особенностью является подвижность рабочих зеркал в 2-х плоскостях с механизмом фиксации в любом положении. В их числе в положениях, необходимых для формирования доступа под острым углом к поверхности кожи, а также с созданием условий для безгазовой открытой лапароскопии под поднятым участком брюшной стенки (лапаролифтинг).

Ключевым моментом операции было поперечное пересечение желудка на уровне его угла. Для этого сначала желудок в этой области скелетировали по обеим кривизнам на участке 2-3 см. Освобожденный участок выводили в рану и пересекали поперек с применением сшивающих аппаратов.

В дальнейшем, одну из культей (проксимальную) извлекали наружу, а другую — погружали в брюшную полость. Последующие манипуляции выполняли снаружи, над раной. Таким способом выполняли рассечение сосудов по обеим кривизнам на зажимах и намечали верхнюю границу резекции.

Приемы и инструменты для эндохирургии применялись лишь на отдельных наиболее ответственных этапах. К ним относятся мобилизация постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки, мобилизация ее по Кохеру и формирование малой кривизны желудка.

Доступ к глубоко расположенным анатомическим образованиям формировали применением элементов безгазовой лапароскопии, приподнимая брюшную стенку лопатками ранорасширителя и раздвигая органы брюшной полости.

Наложение швов в труднодоступных зонах значительно облегчало .использование сшивающих аппаратов фирмы AUTO SUTURE. Таким образом, малая кривизна может быть резецирована и вновь сформирована, как угодно высоко и без необходимости наложения дополнительных серо-серозных швов.

Анастомоз накладывали в ране на открытом просвете с помощью одно- или двухрядных швов с проведением назогастродуоденального зонда для декомпрессии и питания.
С февраля 1997 года по январь 1998 гг. в нашей клинике таким образом было оперировано 18 больных, 15 мужчин и 3 женщины в возрасте от 24 до 63 лет. Показаниями к операции служили: декомпенсированный стеноз привратника, в том числе в сочетании с пенетрацией и кровотечениями в анамнезе (15); хроническая язва угла желудка, осложненная пенетрацией и продолжающимся кровотечением (1); стеноз антрального отдела желудка после химического ожога(1) и лейомиома угла желудка (1).

Резекция 23 желудка по Бильрот-1 была выполнена 15 больным, пилоросохраняющая – 2 и клиновидная резекция желудка — 1 больному. Продолжительность операций составляла от 1 часа 20 минут до 2,5 часов.

Течение послеоперационного периода в неосложненных случаях не отличалось от такового при других малоинвазивных операциях. Обычно больные вставали и возвращались к активному образу жизни к концу первых суток. Болевой синдром не был интенсивным. Случаев выраженного пареза кишечника не отмечено.

У 2 пациентов возникли послеоперационные осложнения. В 1 наблюдении на 2-е сутки в брюшной полости была выявлено около 300 мл крови в брюшной полости без признаков продолжающегося кровотечения. Гемоперитонеум был ликвидирован с помощью телелапароскопии. Дальнейшее послеоперационное течение без особенностей. У другого больного развился анастомозит, ликвидированный терапевтически в течение 7 суток.

Дренирование и санация гнойно-некротических поражений забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе

Данный метод и инструменты серии Мини-Ассистент с некоторым дополнением с успехом могут использоваться для санации гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке, причиной которых является деструктивный панкреатит.

Методика лечения заключалась в следующем. В случае неэффективности общепринятой консервативной терапии больным выполняли диагностическую лапароскопию, с помощью которой уточняли состояние брюшной полости и клетчаточных пространств. Вмешательство начинали с санации и дренирования брюшной полости. Затем накладывали лапароскопически дополненную холецистотому и намечали место для открытой бурсооментоскопии.

Железу и окружающую клетчатку осматривали с помощью ранорасширителя «Мини-Ассистент». Разрез для него выполняли в левом подреберье над проекцией желудочно-ободочной связки.

Зоны некроза и нагноения в верхнем этаже забрюшинной клетчатки дренировали из небольших разрезов в поясничных областях. При вовлечении в процесс нижних отделов забрюшинной клетчатки, их внебрюшинно дренировали из дополнительных небольших разрезов в правой и левой подвздошных областях. Для этого, забрюшинную клетчатку тупо расслаивали вверх до диафрагмы. При доступе справа это была клетчатка позади восходящей ободочной кишки, слева — позади нисходящей.

Зоны дренирования соединяли между собой, что в случае тотального поражения забрюшинной клетчатки приводило к образованию 2-х обширных полостей – справа и слева от позвоночника. Каждая из этих полостей была дренирована из 2х — 3х небольших разрезов.

В последующем, по показаниям, каждые 48 часов осуществляли этапные санации клетчаточных пространств и некрсеквестрэктомии. Выполняли ее в операционной, под общим обезболиванием, с помощью того же ранорасширителя, эндоскопического приспособления типа медиастиноскопа и специальных инструментов. Санацию дополняли ультразвуковой кавитацией в водной среде (частота излучения 26,5 кГц).

Данная методика была применена у 20 больных с панкреатогенными гнойно-некротическими процессами забрюшинной клетчатки. Умерло 2 больных. Это сравнительно небольшая летальность для такой тяжелой категории пациентов. Комплект Мини-Ассистент в этой ситуации является лишь базовым и нуждается в дополнении. Разработка необходимых инструментов ведется и в настоящее время близится к концу.

Аппендэктомия

То же самое можно сказать в отношении аппендэктомии. Малоинвазивный вариант этой операции в настоящее время широко применяется в нашей клинике. Его доля составляет около 50-70% от общего числа аппендэктомий.

Результаты мы считаем вполне удовлетворительными. Сроки окончательной реабилитации сокращаются приблизительно вдвое, по сравнению с классическим хирургическим лечением из доступа по Мак-Бурнею.

Инструментальное обеспечение этих операций заканчивается. Основу его также составляет стандартный комплект инструментов Мини-Ассистент.

Данная технология нашла своё применение в некоторых разделах торакальной хирургии, хирургии забрюшинного простронства (симпатэктомия, адреналэктомия), в урологии и гинекологии.

Открытые эндохирургические оперативные вмешательства из малых доступов в абдоминальной хирургии. Инструменты, методики, технологии и внедрение в практическое здравоохранение. За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний — развилась техника эндоскопической хирургии (эндохирургия). Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или через естественные физиологические отверстия.

Стремление снизить операционную травму являлось важной задачей, этому направлению в хирургии столько же лет, сколько и хирургии вообще. В случае широкой лапаротомии повреждаются почти все ткани и органы брюшной полости. После операции в поврежденной массе тканей закономерно возникают функциональные расстройства и воспалительные изменения, затрагивающие и макроорганизм. При этом интенсивность общего воздействия, вызывающего послеоперационную болезнь, находится в прямой зависимости от массы поврежденных тканей и степени их повреждения. Это подтверждает тот факт, что величина разреза и общая травматичность операции — не одно и то же. Снижение травматичности достигается оперированием без давления рук и инструментов на ткани, примером которой является классическая аподактильная техника выполнения хирургических вмешательств из широкого доступа. Но также общеизвестно, что использование эндохирургических приемов и инструментов еще больше снижает травмирование тканей.
Минимально инвазивная хирургия — область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций.

Широкий лапаротомный доступ предполагает возможность ревизии брюшной полости и введения рук в глубину раны для оперирования. Это классический вариант хирургического доступа. Другим крайним вариантом является прокол передней брюшной стенки. Такая рана не нарушает герметичности брюшной полости. Края раны охватывают введенный инструмент и смыкаются после его извлечения. Эти свойства позволяют использовать проколы для лапароскопического оперирования в условиях напряженного пневмоперитонеума.

Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной — это:

• Снижение травматичности операции, объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше.
• Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как нагноение ран, лигатурные свищи, послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь по частоте резко снижаются, а такие как эвентрация или образование вентральных грыж вообще не встречаются в эндохирургии.
• Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции. За счет быстрого восстановления жизненных функций организма продолжительность госпитального периода меньше в 2-4 раза.
• Снижение стоимости лечения, связанное уменьшением госпитального периода, расхода медикаментов в случае использования данной технологии при операциях, не требующих дорогостоящих расходных материалов и одноразовых инструментов.
• Косметический эффект.

Преимущества малоинвазивной эндохирургической технологии наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностью самой полостной операции. По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей, формирования анастомозов и удаления объемных образований, преимущества эндохирургии теряются. Это связано в первую очередь за счет увеличения продолжительности процедуры и соответственно длительности наркоза, во вторую — отрицательного влияния напряженного пневмоперитонеума и опасности развития общих хирургических осложнений. Другими сдерживающими факторами широкого использования эндохирургических операций являются:

• Использование дорогостоящих расходных материалов (кассеты для сшивающих аппаратов, шовный материал, клипсы и т.д.);
• Недолговечность дорогостоящих инструментов;
• Необходимость квалифицированного технического обслуживания;
• Объемные операции (например, колэктомия или гастрэктомия) снижает значимость щадящего доступа;
• Экономическая нецелесообразность использования дорогостоящего оборудования в условиях центральных районных больниц;
• Высокий процент (до 12-18%) конверсий при осложненных течениях ряда заболеваний органов брюшной полости;
• Увеличение количества ятрогенных повреждений.

Кроме традиционного широкого лапаротомного доступа и использования троакарных доступов в условиях напряженного пневмоперитонеума существуют и промежуточный вид доступа — небольшая по размерам открытая рана, размеры которой не позволяют широко осмотреть брюшную полость и вводить руки для оперирования. Оперировать в такой ране можно лишь на глубине в несколько сантиметров.

При разработке метода авторы исходили из необходимости дополнения возможностей малого открытого доступа (кожная рана не превышает 3,5-5 см) приемами и инструментами из эндохирургии. Решением стало использование принципиальных основ предложения Отта. Конструктивное решение по разработке инструментов для оперативных вмешательств на органах брюшной полости из малых доступов велось в течение 1981- 1993 гг. коллективом, возглавляемым М.И.Прудковым. В течение 1981- 2000 гг. М.И. Прудковым было разработано свыше 100 инструментов для открытых эндохирургических операций из малых доступов.

Коллектив авторов в течение 1993- 2000 гг. разработал комплект хирургических инструментов «Мини-ассистент», не имеющего аналогов в мировой медицинской практике, обеспечил его серийное производство, внедрил в практическое здравоохранение во многих регионах Российской Федерации и стран СНГ. Отличительными достоинствами инструментов серии «Мини-ассистент» являются: широкий спектр применения в абдоминальной хирургии, долговечность, универсальность, экономичность и соответствие стандартам миниинвазивной хирургии. Универсальность основных инструментов позволяет применять их совместно с эндохирургическим оборудованием и в традиционной общехирургической практике.

С 1993 года возможности открытых эндохирургических операций из малых доступов, их значительные преимущества перед традиционными и сопоставимость с лапароскопическими эндохирургическими операциями были признаны многими хирургами Российской Федерации. В 1995 году были организованы региональные Центры миниинвазивной хирургии в гг. Москва (проф. Шулутко А.М.), Екатеринбург (проф. Прудков М.И.), Уфа (проф. Тимербулатов В.М. Гарипов Р.М.) для проведения дальнейших научных исследований и учебно-методической работы. В последующем аналогичные Центры были организованы в гг. Волгоград, Омск, Новосибирск.
Метод получил высокую оценку и признание ведущих специалистов Российской Федерации и стран СНГ, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и выступления на Всероссийских и Международных съездах и симпозиумах.

Для больных оперативные вмешательства из малых доступов означают возможность избавиться от ряда заболеваний без риска и тягот лапаротомной операции. Также как при использовании лапароскопической технологии, пациент после проведенного оперативного вмешательства через малые доступы раньше активизируется, вдвое и более сокращается общая продолжительность послеоперационного лечения. Значительно уменьшается частота нагноений раны, образование послеоперационных грыж, свищей и нежелательных косметических последствий хирургического лечения.

Для хирургов — это достаточно универсальный, простой и надежный метод миниинвазивных операций, применимый как в случаях неосложненного, так и при наличии осложнений ряда заболеваний органов брюшной полости, Продолжительность таких операций не больше, чем при традиционных. Операционная бригада на всех операциях на 1 врача меньше, так как роль одного ассистента играет специальный ранорасширитель.

Из точки зрения анестезиолога минилапаротомные операции — это более легкое и управляемое течение наркоза, связанное с малой травматичностью и отсутствием напряженного пневмоперитонеума, следовательно, снижение вероятности декомпенсации сопутствующих заболеваний и потребности в медикаментах, послеоперационном мониторинге и интенсивной терапии.

Внедрение метода значительно облегчает работу среднему и младшему медперсоналу. В операционном блоке сокращается изготовление и стерилизация расходных материалов. В лечебных отделениях уменьшается послеоперационная инфузионная терапия, назначения инъекций антибиотиков и обезболивающих средств. Существенно упрощается ведение послеоперационных ран и сокращается потребность в перевязках. Ранняя активизация больных избавляет персонал от многих разделов работы по общему уходу за пациентами.
Стоимость лапароскопического эндохирургического оборудования на 1.01.2001 года составляет в среднем в зависимости от комплектации от 23 до 28 тыс. условных единиц, для открытых эндохирургических оперативных вмешательств из малых доступов — от 2,3 до 3,2 тыс. условных единиц, т.е. в 10 раз дешевле. Серийный выпуск набора инструментов для открытых эндохирургических оперативных вмешательств из малых доступов налажен с 1994 года.

По мере освоения лапароскопических операций и операций из малых доступов при различных заболеваниях органов брюшной полости с 1996 года начата разработка нового направления в хирургии, которое заключалось в сочетании двух миниинвазивных технологий. Эти разработки были направлены также на уменьшение травматичности путем сокращения продолжительности объемных оперативных вмешательств. При проведении оперативных вмешательств на желудке, ободочной кишке, поджелудочной железе с использованием лапароскопической технологии в «чистом» виде требуется дополнительные сшивающие аппараты с дорогостоящими расходными материалами, продлевается время самой операции. Кроме того, эти операции не дают полной гарантии состоятельности наложенных анастомозов и относятся к категории технически сложным, а также требуют введения до 5-6 троакаров в брюшную полость. Например, при субтотальной колэктомии мобилизация дистального и проксимального отделов кишки и их сопоставление для наложения аппаратного анастомоза чревато рядом осложнений, связанных непосредственно с техническими трудностями.

По данным многих авторов и наш опыт показывает, что наложение аппаратных анастомозов приводит большему количеству осложнений, чем при ручном. Кроме того, объемные операции проводятся, как правило, ослабленным больным по основному заболеванию и наличием ряда сопутствующих болезней в условиях длительного напряженного пневмоперитонеума, что отрицательно сказывается как во время самого оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде.

С применением технологии малых доступов впервые в педиатрической хирургической практике авторами внедрены вмешательства на желчевыводящих путях и в детской гинекологии. Необходимо отметить тот факт, что оперативные вмешательства из малых доступов с применением предложенного набора инструментов позволяет использовать прецизиозную технику под увеличением при наложении анастомозов и в проведении восстановительных операций на желчевыводящих путях, кишечнике и придатках матки.

В настоящее время внедрение миниинвазивных технологий позволяет выполнить оперативные вмешательства на желчевыводящих путях в 98- 99% случаях, на желудке и 12-перстной кишке — в 75-80, на поджелудочной железе — в 45-50 и кишечнике — в 70-80.

Экономическая эффективность. Внедрение операций из малого доступа в хирургию значительно сократило сумму финансовых затрат на лечение различных заболеваний органов брюшной полости. Экономия средств складывается из следующих факторов:

• затраты на закупку по сравнению с лапароскопическим эндохирургическим оборудованием 10 раз дешевле;
• ресурс использования предложенных оборудования и инструментария практически не ограничен;
• отсутствует необходимость в техническом обслуживании и закупке расходных материалов;
• миниинвазивность метода оперирования сокращает сроки пребывания больного на койке, а также сроки медицинской и социальной реабилитации.

Внедрение

В настоящее время по данной методике производятся оперативные вмешательства во многих хирургических стационарах Российской Федерации, о чем свидетельствуют многочисленные выступления врачей-хирургов на различных Международных и Всероссийских съездах и конференциях, публикации в центральной печати. Создание региональных Центров миниинвазивной хирургии в гг. Москва, Екатеринбург, Уфа, Волгоград, Новосибирск, Омск дало возможность освоить методику многим хирургам Российской Федерации.

Методика оперирования из малых доступов с применением набора «Мини-ассистент» и эндоскопически ассистированные операции в настоящее время признаны и успешно используется многими хирургами Республики Беларусь, Казахстана, Узбекистана, Грузии и Латвии. В настоящее время закупку набора инструментов осуществляют клиники Германии и Израиля.

Научно-методическая работа

Региональными Центрами миниинвазивной хирургии проводится большая методическая работа по разработке новых оперативных вмешательств и усовершенствованию конструкций набора инструментов, организации съездов и конференций, обучению кадров. За период с 1993 по 2000 год организовано 11 съездов и межрегиональных конференций.

Опубликовано 180 научных работ, 6 монографий, разработано 5 методических писем и рекомендаций, защищено 14 патентов на изобретение, получены 12 удостоверений на рационализаторские предложения.

Обучение специалистов. Обучение кадров проводится в основном на базе созданных в Российской Федерации Центров миниинвазивной хирургии в гг. Москва, Екатеринбург, Уфа, Волгоград и Новосибирск. На основании накопленного опыта была разработана рабочая программа цикла усовершенствования «Малоинвазивная хирургия органов брюшной полости» и утверждена учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических ВУЗов Министерства образования Российской Федерации (программа прилагается).
Ежегодно на базе Центров обучаются более 300 врачей — хирургов.

По результатам проведенных научных исследований защищено 5 докторских и 10 кандидатских диссертаций. Минилапаротомная технология в Свердловской области оказалась самоокупаемой в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) по тарифам, утвежденным ТФОМС для лапаротомных операций. Лапароскопическая технология требовала дополнительного финансирования за счёт платных услуг и прочих внебюджетных средств.

В случаях отсутствия дополнительного финансирования во многих стационарах минилапаротомная технология с успехом заменяла лапароскопическую.

Оптимальным следует считать выборочное (по показаниям) использование всех вышеперечисленных технологий, что позволяет достичь наилучших клинических результатов с наименьшими затратами.

Заведующий кафедрой хирургии ФПК и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии, Доктор медицинских наук, Академик АМТН, профессор Прудков Михаил Иосифович. 

Компания Эталон предлагает приобрести хирургические инструменты для малых и сверхмалых доступов.