ПКС + ВТО

1. Предоперационное планирование: расчет желаемых углов коррекции

2. Забор сухожилия

Медиальный доступ в проекции метафиза

В случае комбинирования вальгизирующией высокой тибиальной остеотомии (ВТО) и пластики передней крестообразной связки (ПКС) разрез длинной 5 см выполняют от линии сустава до места прикрепления гусиной лапки. Выполняют забор сухожилия полусухожилной мышцы при помощи стриппера.

3. Подготовка трансплантата при помощи препаровочной станции GraftTech®

Поместите фиксатор Pullup® XL в препаровочную станцию GraftTech®. Проведите трансплантат через белые блокирующие нити фиксатора.

Установите второй фиксатор Pullup® XL в препаровочную станцию, сложите сухожилие вчетверо вокруг петель фиксаторов PULLUP®.

Наложите две лигатуры на проксимальный конец (около Pullup® XL) используя иглу с нитью Powertex®.

Внимание: при проведении иглы отступите 5 мм от петли Pullup® XL, чтобы не повредить ее.

Таким же образом наложите две лигатуры на дистальный конец. Излишки сухожилия отрезаются. Нити Powertex® должны оставаться в костных туннелях, где их можно легко идентифицировать благодаря их разным цветам.

Прошейте несколькими рассасывающимися швами центральную часть трансплантата для придания ему однородной формы.

Определите диаметр и длину трансплантата.

Оставьте трансплантат на препаровочной станции в состоянии умеренного ручного натяжения. Накройте его влажной марлей. 

4. Сверление костных каналов по методике снаружи-внутрь

Бедро:

Крючок бедренного направителя располагается за бедренным мыщелком и жестко удерживается на месте. Введите направляющую спицу во втулку и сделайте разрез длинной 10-15 мм до кортикального слоя. После установки направляющей спицы уберите направитель и проверьте правильность расположения спицы при помощи артроскопа (через медиальный порт). После того, как вы убедились в правильном положении спицы, можно просверлить канал. Начните со сверла диаметром 6 мм и просверлите канал 10 мм глубиной. После этого просверлите сквозной канал диаметром, соответствующим вашему трансплантату.

Голень:

Установите тибиальный направитель с рекомендуемым углом наклона (между 50 и 65 градусами).

Проведите направляющую спицу. Далее, по описанной методике просверлите канал длиной 10 мм и диаметром 6 мм, а затем сверлом необходимого диаметра, соответствующим диаметру трансплантата. 

5. Высокая тибиальная остетомия 

Шаг 1

Отметьте суставную линию при помощи внутримышечной иглы. Выполните релиз медиальной коллатеральной связки от передней порции к задней. Пройдитесь распатором за большеберцовую кость и установите ретрактор. Отметьте направление остеотомии, проведя две параллельные спицы Киршнера в направлении головки малоберцовой кости.

Проверьте правильность положения спиц при помощи ЭОПа.

Выполните остеотомию осцилляторной пилой достаточно глубоко, но не доходя до противоположного кортикала.

Далее в зону остеотомии последовательно устанавливают остеотомы одинаковой толщины и длины, один над другим.

Таким образом достигается постепенное и безопасное раскрытие плоскости остеотомии.

Шаг 2

Выбор пробного имплантата
В комплект инструментов входит 10 металлических пробных имплантов высотой от 6 до 15 мм, соответствующих окончательным имплантам.

Импланты высотой от 8 до 15мм
Прикрутите рукоятку, которая входит в комплект инструментов, к временному импланту.

Имплантат Н 6 или Н 7
Данные импланты поставляются в виде моноблока и сразу устанавливаются в зону остеотомии.

Шаг 3



После выбора импланта проверьте правильность коррекции при помощи рентгеновского контроля или хирургической навигации.

















Шаг 4

Установка клина
Окончательный имплант, по размеру соответствующий пробному, аккуратно руками устанавливается в зону остеотомии. Стрелка на верхней поверхности импланта указывает правильное положение установки.

Замечание: поврежденные края импланта не влияют на его механическую прочность.

Шаг 5

Импакция
Прикрутите рукоятку к концу импактора, сделанного из полиоксиметилена (ПОМ). ПОМ это полимер, поглощающий удары во время окончательной импакции и снижающий риск повреждения импланта.

ИМПАКЦИЮ ВСЕГДА СЛЕДУЕТ СОВЕРШАТЬ ОЧЕНЬ АККУРАТНО.

Шаг 6

Установка пластины OTIS®
Пластину OTIS® необходимо располагать максимально кзади, чтобы избежать конфликта с большеберцовым каналом для ПКС.

Временные винты.
При необходимости вы можете изогнуть пластину OTIS® при помощи инструмента для сгибания пластин (перед этим вверните направители для сверла, чтобы не повредить резьбу отверстий).

Приложите пластину OTIS® и просверлите отверстия, предназначенные для временных винтов, сверлом с ограничителем диаметром 3 мм. Установите временные винты.

Шаг 7

Заднее эпифизарное отверстие (отверстие No1)
Доступны винты от 27 мм до 70 мм с шагом от 3 до 5 мм (всего 12 вариантов) для подбора оптимальной длины.

При помощи направителя в через отверстие No1 просверлите канал диаметром 3,5 мм.

Шаг 8

Установка 1-го винта
Используйте метчик для облегчения установки винта и снижения риска поломки.

Измерьте длину канала и подберите винт соответствующей длины или немного короче.

Для блокирования винта закрутите его уровня пластины.

Шаг 9

Установка 2-го винта
При помощи направителя просверлите канал диаметром 4,5 мм и пройдите метчиком для облегчения закручивания винта.

Измерьте длину канала и подберите винт соответствующей длины или немного короче.

Для блокирования винта закрутите его до уровня пластины.

Шаг 10

Установка 3-го винта

Выкрутите временные винты.

Закрутите 4,5 мм направитель в отверстие No3 для 3-го винта.

При помощи направителя просверлите канал диаметром 4,5 мм и пройдите метчиком для облегчения закручивания винта.

Измерьте длину канала и подберите винт соответствующей длины или немного короче.

Для блокирования винта закрутите его до уровня пластины.

Шаг 11

Установка 4-го винта.

При помощи направителя просверлите канал диаметром 3,5 мм и пройдите метчиком для облегчения закручивания винта.

Будьте осторожны и не проведите винт через тибиальный канал. Введите артроскоп в канал большеберцовой кости и убедитесь, что винт через него не проходит.

Измерьте длину канала и подберите винт соответствующей длины или чуть короче.

6. Проведение и натяжение трансплантата до достижения контакта пластины с бедренной костью

При помощи нити-проводника проведите все нити фиксатора через канал большеберцовой и бедренной костей. Выведите пластину кнаружи через бедренный канал.

Потяните за трансплантат в дистальном направлении, добейтесь плотной посадки пластины на мыщелок бедренной кости, проведите артроско- пический контроль.

7. Фиксация трансплантата 

Фиксация в бедре

Согните коленный сустав на 50 - 70°.

Поочередно потяните за белые блокирующие нити фиксатора. Тянуть необходимо медленно, но достаточно сильно. Добейтесь погружения трансплантата в канал бедренной кости, при этом нерассасывающаяся нить (Powertex®) может быть видна у проксимального отверстия большеберцового канала.

Проведите артроскопический контроль положения пластины на мыщелке бедра через наружный разрез.

Фиксация в большеберцовой кости

Положение коленного сустава остаётся прежним – угол сгибания между 50 и 70°.

Потяните за белые натягивающие нити большеберцового фиксатора, осуществите натяжение трансплантата. При этом нить Powertex, которой прошит трансплантат, должна погрузиться в канал большеберцовой кости.

Будьте внимательны: не допустите погружения пластины в канал большеберцовой кости. Для предотвращения этого можно использовать полиэтиленовый стоппер.

Результат

Dr. Jean-Claude PANISSET, Clinique des Cèdres (Grenoble).